Aanmeldingsformulier

Naam(*)
Invalid Input

Adres(*)
Invalid Input

Postcode(*)
Invalid Input

Plaats(*)
Invalid Input

Geboortedatum(*)
Invalid Input

e-Mail adres(*)
Het ingevulde e-mail adres is niet correct

Telefoonnummer(*)
Invalid Input

Tweede telefoonnummer
Invalid Input

Naam verzekeraar(*)
Invalid Input

Inschrijfnummer verzekering(*)
Invalid Input

Soort aanvullend pakket(*)
Invalid Input

Naam huisarts (m/v)(*)
Invalid Input

Adres huisarts
Invalid Input

Postcode huisarts
Invalid Input

Plaats huisarts(*)
Invalid Input

Telefoonnummer huisarts
Invalid Input

Type het getal na in het vakje(*)

centrum oost

logo centrum oost

Manuele therapie en Fysiotherapie
Mw. J. Schotkamp
Radesingel 8
9711 EJ Groningen
050 313 6216
info@centrumoost.info

Bank: ABN*AMRO Groningen
Rekening NL48ABNA0430713355

KvK: 01153882

openingstijden

maandag 8.00-18.00
dinsdag 8.00-18.00
woensdag 8.00-17.30
donderdag 8.00-18.00
vrijdag 8.00-17.00
overige openingstijden